Kamille Souza Tuma – Faculdade de Medicina de Botucatu, UNESP

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História clínica


Paciente masculino, 28 anos, branco, com diagnóstico de síndrome da imunodeficiência adquirida em tratamento, apresentou confusão mental, convulsões e a tomografia do encéfalo mostrou lesão expansiva no lobo frontal direito. A biópsia revelou linfoma difusode grandes células B, sendo submetido à quimioterapia. No segundo mês do tratamento do linfoma evoluiu para óbito com quadro sugestivo de enterocolite neutropênica.

Diagnóstico


Aspergilose invasiva disseminada em indivíduo com linfoma do sistema nervoso central associado à síndrome da imunodeficiência adquirida.

Handout


Infecções fúngicas invasivas são frequentes em indivíduos com imunossupressão. Apresentamos um caso de aspergilose invasiva disseminada em indivíduo com linfoma do sistema nervoso central em tratamento, associado à síndrome da imunodeficiência adquirida. Paciente masculino, 28 anos, branco, com diagnóstico de síndrome da imunodeficiência adquirida em tratamento, apresentou confusão mental, convulsões e a tomografia do encéfalo mostrou lesão expansiva no lobo frontal direito. A biópsia revelou linfoma difusode grandes células B, sendo submetido à quimioterapia. No segundo mês do tratamento do linfoma evoluiu para óbito com quadro sugestivo de enterocolite neutropênica. O exame pós-morte demonstrou lesões necrosantes associadas a fungos angioinvasivos, disseminadas nos pulmões, trato gastrointestinal e sistema nervoso central. As lesões eram nodulares apresentavam necrose, hemorragia e pouca inflamação. Os fungos identificados na parede dos vasos eram caracterizados por hifas homogêneas, uniformes, longas, finas e septadas, com ramificações arboriformes em ângulo agudo. Corpos de frutificação foram identificados nas lesões pulmonares e confirmaram o diagnóstico de infecção por aspergillus.O óbito foi atribuído à disseminação sistêmica da aspergilose. Informações sobre mortalidade atribuída à infecções fúngicas invasivas são essenciais para delinear estratégias clínicas de diagnóstico e tratamento adequado. O gênero aspergillus compreende um grupo de fungos comuns que podem causar lesões alérgicas nos seiosparanasais e no trato respiratório. As espécies patogênicas incluem o aspergillus fumigatus, aspergillus flavus e o aspergillus nidularis. A aspergilose é uma hialo-hifomicose que tem como diagnóstico diferencial outros fungos filamentosos como o fusarium,a pseudallescheria boydie os zigomicetos ou mucormicose (1). Nas formas colonizantes da aspergilose “bolas de fungos” ou aspergilomas ocorrem em cavidades pulmonares pré-formadas e nos seios paranasais obstruídos. As formas invasivas desenvolvem-se emindivíduos com imunossupressão e geralmente complicam com disseminação hematogênica fatal, como observado no presente caso. A disseminação hematogênica ocorre em 25 a 33% dos pacientes com imunossupressão 1;2). Neutropenia e uso de corticóides são os principais fatores predisponentes ao desenvolvimento de lesões invasivas (2). No presente caso a quimioterapia instituída para tratamento do linfoma foi o fator predisponente ao desenvolvimento da fungemia, que ocorreu no segundo mês do tratamento do linfoma, na vigência de neutropenia. Além da associação com o tratamento de neoplasias hematológicas e com transplante de órgãos, a aspergilose tem sido relata em indivíduos com Aids (2;3). Um estudo europeu sobre diagnóstico pós-morte de infecções fúngicas invasivas em 1.630 pacientes com Aids, relatou 297 casos de infecções fúngicas invasivas. Aspergilose foi a segunda causa mais frequente de infecção fúngica invasiva, identificada em 83/297 autópsias (27.9%) dos indivíduos com Aids (3). No presente caso o diagnóstico de aspergilose invasiva foi estabelecido somente no exame pós-morte, documentando a dificuldade de se definir o diagnóstico clínico. A cultura de sangue ou escarro possui baixa sensibilidade, cerca de 25%, e uma cultura positiva nem sempre é indicativa da forma invasiva da aspergilose. O método considerado padrão de ouro para o diagnóstico de aspergilose é o exame histopatológico ou citológico de amostras das lesões, que permite identificar as características morfológicas dos fungos filamentosos e os corpos de frutificação. Outra possiblidade diagnóstica é a detecção de antígenos circulantes de componentes da parede celular do fungo, tais como galactomanana ou 13 beta glucano, no soro ou lavado broncoalveolar. Análise molecular por PCR permite identificar o DNA do fungo e métodos de exames por imagem, como a tomografia, também tem sido utilizados. Entretanto, a discordância entre os diagnósticos clínicos e os exames pós-morte permanece alta. Em síntese, os exames de autópsia proporcionam informações importantes sobre a epidemiologia das infecções fúngicas invasivas, como a aspergilose, para que estratégias clínicas de diagnóstico e tratamento adequado sejam delineadas.

Bibliografia


1. Barnes PD, Marr KA. Aspergillosis: spectrum of disease, diagnosis, and treatment. Infect Dis Clin North Am. 2006;20(3):545-61, vi 2.Taccone FS, Van den Abeele AM, Bulpa P, Misset B, Meersseman W, Cardoso T, Paiva JA, Blasco-Navalpotro M, De Laere E, Dimopoulos G, Rello J, Vogelaers D, Blot SI, AspICU Study Investigators (2015) Epidemiology of invasive aspergillosis in critically ill patients: clinical presentation, underlying conditions, and outcomes. Crit Care 12(19):7 3. Antinori S Nebuloni M, Magni C et al. Trends in the postmortem diagnosis of opportunistic invasive fungal infections in patients with AIDS: a retrospective study of 1,630 autopsies performed between 1984 and 2002. Am J Clin Pathol 2009; 132 ( 2):221 -7.
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